Definizione
Le cisti ovariche sono neoformazioni che si sviluppano a livello della superficie o del parenchima dell'ovaio. Nella maggior parte dei casi la cisti ovarica rappresenta una condizione benigna e può essere completamente asintomatica, venendo spesso identificata incidentalmente durante una visita ginecologica di controllo. In alcune circostanze, tuttavia, è necessario escludere una natura maligna e valutare eventuali complicanze associate, come torsione ovarica, emorragia o rottura della cisti.
Dal punto di vista clinico si distinguono due principali categorie:
- Cisti funzionali: cisti follicolari, cisti luteali e cisti tecaluteiniche
- Cisti patologiche e non funzionali: cistoadenomi, cisti dermoidi, cisti endometriosiche e ovaio policistico
Cisti funzionali
Le cisti funzionali rappresentano la tipologia più frequente e interessano circa il 20% delle donne in età fertile. Si sviluppano in relazione ai meccanismi fisiologici dell'ovulazione. Durante il ciclo ovarico, sotto stimolazione ormonale, l'ovaio produce una struttura ripiena di liquido chiamata follicolo, all'interno della quale è contenuto l'ovocita. Nel momento dell'ovulazione il follicolo si rompe consentendo il rilascio dell'ovocita nella tuba uterina, dove può avvenire la fecondazione.
Cisti follicolari
Le cisti follicolari si sviluppano quando il follicolo non si rompe durante l'ovulazione. Si presentano come formazioni rotondeggianti, singole o multiple, con dimensioni variabili generalmente comprese tra 3 e 10 cm, caratterizzate da pareti sottili e contenuto liquido translucido. Nella maggior parte dei casi non provocano sintomi; talvolta possono produrre estrogeni determinando alterazioni del ciclo mestruale, quali sanguinamenti irregolari, mestruazioni più abbondanti o più scarse e talvolta dolorose.
Cisti luteiniche
Le cisti luteiniche sono anch'esse frequenti nelle donne in età riproduttiva. Si formano in seguito all'ovulazione e possono derivare da un ematoma del corpo luteo, cioè la struttura residua del follicolo dopo la liberazione dell'ovocita. Possono rimanere asintomatiche oppure, in relazione alla produzione di progesterone, determinare flussi mestruali di ridotta entità o breve durata e, in alcuni casi, difficoltà riproduttive.
Cisti tecoluteiniche
Le cisti tecoluteiniche si sviluppano generalmente in condizioni di marcata stimolazione ovarica. Possono essere osservate durante la gravidanza oppure nelle donne sottoposte a trattamenti di fecondazione assistita.
Le cisti funzionali sono formazioni benigne le cui caratteristiche possono variare durante le diverse fasi del ciclo mestruale. Nella maggioranza dei casi non determinano sintomi e tendono a regredire spontaneamente dopo la mestruazione o dopo trattamento medico con terapia estroprogestinica. Il trattamento chirurgico viene preso in considerazione in presenza di cisti di grandi dimensioni, con rischio di complicanze quali emorragia, rottura o torsione ovarica, oppure in caso di sintomi correlati alla compressione degli organi adiacenti.
Cisti patologiche
Le cisti patologiche rappresentano formazioni ovariche che richiedono un approfondimento clinico e, in molti casi, un trattamento chirurgico.
Cisti dermoidi
I teratomi maturi originano da cellule germinali embrionali e possono contenere al loro interno tessuti differenziati quali strutture ossee, capelli, denti o tessuto adiposo. L'intervento chirurgico è indicato sia per escludere una possibile trasformazione maligna sia per la tendenza all'aumento dimensionale, che può raggiungere anche circa 15 cm.
Cistoadenomi
Sono neoformazioni benigne contenenti liquido sieroso (cistoadenomi sierosi) oppure materiale mucinoso (cistoadenomi mucinosi). Anche in questo caso è necessario un inquadramento accurato per escludere eventuali forme borderline o maligne.
Cisti endometriosiche
Si sviluppano quando tessuto endometriale e stroma endometriale si localizzano al di fuori della cavità uterina, coinvolgendo l'ovaio. Sebbene il rischio di trasformazione maligna sia generalmente basso, esso risulta più elevato nelle donne con endometrioma.
Ovaio policistico
È una condizione endocrina caratterizzata dalla presenza di ovaie aumentate di volume con numerose piccole cisti. Si tratta di una patologia legata a uno squilibrio ormonale con eccesso di androgeni, che richiede un approccio diagnostico e terapeutico distinto rispetto alle cisti ovariche isolate.
Diagnosi
L'esame di riferimento per la valutazione iniziale delle cisti ovariche è l'ecografia transvaginale. Questo esame consente una prima distinzione tra cisti funzionali, cisti benigne e lesioni sospette attraverso l'analisi di diversi parametri: lateralità, dimensioni, composizione della massa (cistica, solida o mista), presenza di setti interni, escrescenze papillari o noduli murali, eventuale liquido libero nel cavo pelvico e valutazione della vascolarizzazione mediante color Doppler.
I reperti ecografici compatibili con una lesione benigna comprendono pareti sottili e regolari, assenza di setti o componenti solide e assenza di flusso vascolare interno al color Doppler.
Alcuni elementi devono indurre il sospetto di malignità e richiedere ulteriori accertamenti: dimensioni superiori a 10 cm, masse multiloculari complesse, presenza di escrescenze papillari o componenti solide, pareti irregolari, setti spessi, ascite e aumento della vascolarizzazione al color Doppler.
In casi selezionati si ricorre a TC o risonanza magnetica, ed eventualmente al dosaggio di marcatori tumorali quali CA-125, HE4 e altri in base al contesto clinico. Nelle donne in età fertile è sempre opportuno un test di gravidanza.
Trattamento
Il trattamento delle cisti ovariche dipende da diversi fattori clinici, tra cui età della paziente, presenza di sintomi e rischio di malignità. Nelle donne in età fertile, quando l'ecografia evidenzia caratteristiche di benignità compatibili con una cisti funzionale, è generalmente indicato un controllo ecografico dopo 3–4 settimane, poiché circa il 60% delle lesioni regredisce spontaneamente. In alternativa può essere prescritta terapia estroprogestinica per un periodo di 3–4 mesi.
In presenza di cisti sospette, di mancata regressione dopo terapia medica o nelle pazienti in età post-menopausale, si procede alla valutazione chirurgica mediante laparoscopia. Si tratta di una tecnica mininvasiva che consente di visualizzare la cavità addominale e gli annessi mediante una telecamera e strumenti chirurgici introdotti attraverso piccole incisioni cutanee. Questa procedura permette sia il trattamento della lesione sia l'esecuzione di una valutazione istologica estemporanea per escludere la presenza di malignità.
Il tipo di intervento varia in base all'età della paziente:
- Nelle donne in età fertile si procede generalmente alla cistectomia, ovvero alla rimozione della sola cisti preservando il tessuto ovarico
- Nelle donne in età post-menopausale si esegue più frequentemente un'annessiectomia, cioè la rimozione di ovaio e tuba, mono o bilaterale a seconda delle indicazioni cliniche
Domande frequenti
Le cisti ovariche sono frequentemente asintomatiche e spesso vengono identificate incidentalmente durante un'ecografia eseguita per altri motivi. Quando sono sintomatiche, i disturbi più comuni includono dolore pelvico o addominale localizzato da un lato, senso di pressione o pienezza pelvica e distensione addominale.
Altri sintomi possibili comprendono dolore durante i rapporti sessuali, irregolarità mestruali e aumento della frequenza urinaria. Nei casi di torsione ovarica si associano nausea e vomito. La comparsa improvvisa di dolore addominale intenso richiede una valutazione clinica urgente poiché può indicare rottura della cisti o torsione dell'ovaio.
Rif.: [1, 2, 3, 4]
Nella maggior parte dei casi sì. Le cisti ovariche semplici si risolvono spontaneamente nel 50–70% dei casi. Le cisti funzionali, come quelle follicolari o del corpo luteo, tendono a scomparire entro 6–12 settimane senza alcun trattamento.
Studi prospettici di follow-up hanno dimostrato che oltre due terzi delle cisti uniloculari nelle donne in postmenopausa possono regredire spontaneamente nel tempo. Le cisti di dimensioni più piccole tendono a risolversi più rapidamente rispetto a quelle più grandi.
Rif.: [5, 6, 7]
Una cisti ovarica diventa clinicamente rilevante quando determina complicanze acute o presenta caratteristiche sospette per malignità. I principali segni di allarme sono: dimensioni superiori a 10 cm, presenza di componenti solide o papillari, dolore addominale improvviso e intenso (possibile torsione ovarica), instabilità emodinamica per possibile emorragia, presenza di ascite e irregolarità della parete cistica.
La torsione ovarica rappresenta una delle principali emergenze ginecologiche e si manifesta tipicamente con dolore addominale improvviso associato a nausea e vomito. Il rischio aumenta in presenza di cisti superiori a 5 cm.
Rif.: [1, 2, 8, 9]
La cisti ovarica è una singola lesione benigna dell'ovaio, generalmente piena di liquido e spesso destinata a regressione spontanea.
La sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è invece una patologia endocrina complessa che richiede la presenza di almeno due dei tre criteri di Rotterdam: iperandrogenismo clinico o biochimico, oligomenorrea o amenorrea, morfologia ovarica policistica all'ecografia. La PCOS è associata a irregolarità mestruali, irsutismo, acne, infertilità e aumentato rischio metabolico. La presenza occasionale di più cisti all'ecografia non è sufficiente da sola per porre diagnosi di PCOS.
Rif.: [10, 11, 12]
Le cisti ovariche semplici generalmente non compromettono la fertilità. Tuttavia alcune tipologie, in particolare gli endometriomi, possono influenzare la riserva ovarica determinando riduzione dei livelli di ormone antimülleriano (AMH) e del numero di follicoli antrali.
In alcuni casi la chirurgia per rimuovere la cisti può avere un impatto sulla riserva ovarica superiore a quello della cisti stessa. Nelle pazienti che desiderano una gravidanza e presentano endometriomi è spesso opportuno un inquadramento specialistico prima di considerare l'intervento chirurgico.
Rif.: [13, 14]
La rottura di una cisti ovarica è generalmente un evento autolimitante che può causare dolore acuto. Nella maggior parte dei casi (circa l'84,7%) la gestione è conservativa con osservazione clinica e terapia analgesica.
L'intervento chirurgico viene preso in considerazione solo in presenza di instabilità emodinamica, grande quantità di liquido libero in addome, cisti di grandi dimensioni o dolore persistente nonostante la terapia medica. Le rotture emorragiche del corpo luteo rappresentano la forma più frequente e tendono a risolversi spontaneamente.
Rif.: [8, 9]
L'intervento chirurgico è indicato nei seguenti casi: sospetto di malignità sulla base dei reperti ecografici o dei marcatori tumorali, presenza di sintomi persistenti o severi, cisti che non regrediscono dopo un adeguato periodo di osservazione, cisti di grandi dimensioni (superiori a 10 cm), complicanze acute come torsione o rottura con emorragia, masse ovariche complesse persistenti.
Le cisti semplici fino a 10 cm possono essere monitorate con follow-up ecografico anche nelle donne in postmenopausa.
Rif.: [5, 6]
La laparoscopia è una tecnica chirurgica mininvasiva che prevede piccole incisioni cutanee, generalmente di 5–10 mm, attraverso le quali vengono introdotti una telecamera e strumenti chirurgici. Per le cisti ovariche benigne questa tecnica consente: riduzione del dolore postoperatorio, degenza ospedaliera più breve, recupero funzionale più rapido e riduzione delle complicanze perioperatorie.
Durante l'intervento il Prof. Di Donato può eseguire una cistectomia, cioè la rimozione della cisti preservando l'ovaio, oppure più raramente un'ovariectomia. Nelle donne in età riproduttiva la preservazione della fertilità rappresenta un obiettivo prioritario.
Rif.: [6]
Le evidenze scientifiche indicano che i contraccettivi orali non accelerano la risoluzione delle cisti funzionali già presenti. Una revisione Cochrane di studi randomizzati ha dimostrato che la maggior parte delle cisti si risolve spontaneamente entro 4–6 settimane indipendentemente dall'assunzione della pillola.
I contraccettivi orali possono tuttavia essere utili nella prevenzione della formazione di nuove cisti funzionali, poiché sopprimono l'ovulazione.
Rif.: [15, 16, 17]
La valutazione diagnostica delle cisti ovariche si basa principalmente sull'imaging ecografico e su alcuni esami di laboratorio. L'ecografia transvaginale è l'esame di prima scelta per valutare dimensioni, morfologia e vascolarizzazione della lesione. In casi selezionati si aggiungono TC o risonanza magnetica, soprattutto se vi è sospetto di malignità.
Gli esami di laboratorio comprendono il test di gravidanza (beta-hCG) nelle donne in età fertile, il CA-125 (utile soprattutto in postmenopausa), l'emocromo completo in caso di sospetta torsione o infezione, e altri marcatori tumorali quali HE4 e alfa-fetoproteina in casi selezionati.
Rif.: [1, 5, 6]
Per informazioni sulla visita ginecologica, la valutazione dei sintomi e il percorso diagnostico iniziale, visita il portale dedicato alla ginecologia clinica di base.
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