Definizione
Il tumore della cervice uterina rappresenta una delle neoplasie ginecologiche più frequenti a livello mondiale. Il carcinoma della cervice è il terzo tumore ginecologico per diffusione nella popolazione femminile e una delle principali cause di morte oncologica nelle donne, con incidenza e mortalità più elevate nei Paesi a minore disponibilità di programmi di prevenzione e accesso alle cure.
Il principale fattore eziologico è l'infezione da Papillomavirus umano (HPV), un'infezione molto comune nella popolazione sessualmente attiva. Si stima che circa l'80% delle persone sessualmente attive entri in contatto con il virus almeno una volta nel corso della vita. Nella maggior parte dei casi l'infezione regredisce spontaneamente, mentre in una quota minoritaria può persistere nel tempo e favorire lo sviluppo di lesioni precancerose e, successivamente, di carcinoma cervicale.
Fattori di rischio
Tra i principali fattori di rischio per lo sviluppo di lesioni del collo dell'utero e del carcinoma cervicale rientrano i comportamenti sessuali associati a una maggiore probabilità di esposizione alle infezioni sessualmente trasmesse. Anche l'impiego di contraccettivi orali, se associato a un minore utilizzo di metodi di barriera come il preservativo, può favorire indirettamente la trasmissione dell'infezione da HPV e di altri patogeni.
Un ulteriore fattore di rischio rilevante è il fumo di sigaretta, che interferisce con la risposta immunitaria locale e sistemica, riducendo la capacità dell'organismo di eliminare l'infezione virale. Analogamente, le condizioni di immunodepressione, come l'infezione da HIV, altre neoplasie o terapie immunosoppressive, aumentano la suscettibilità alle infezioni persistenti e alla progressione delle lesioni cervicali.
- Sanguinamento vaginale dopo i rapporti sessuali o tra una mestruazione e l'altra
- Perdite vaginali abbondanti, anomale o maleodoranti
- Dolore pelvico persistente o edema degli arti inferiori
- Mancata esecuzione dello screening nei tempi raccomandati
Sintomi
Le lesioni precancerose della cervice uterina, nella maggior parte dei casi, non determinano sintomi evidenti. Anche il carcinoma cervicale nelle fasi iniziali può decorrere in modo silente ed essere identificato soltanto mediante programmi di screening, motivo per cui la diagnosi precoce riveste un ruolo determinante.
Quando la malattia si manifesta clinicamente, soprattutto negli stadi più avanzati, i sintomi possono includere perdite ematiche vaginali anomale, sensazione di peso pelvico, edema degli arti inferiori, lombosciatalgia e dolore a carico della vescica o del retto.
Prevenzione
Nel tempo sono state definite strategie preventive efficaci nei confronti del tumore della cervice, basate su screening organizzati, identificazione dell'infezione da HPV e vaccinazione. La prevenzione dell'HPV e delle sue conseguenze si articola in prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
La prevenzione primaria si fonda sull'adozione di corretti stili di vita, inclusa l'astensione dal fumo, e sulla vaccinazione anti-HPV. Attualmente il vaccino maggiormente utilizzato è il Gardasil 9, che offre copertura nei confronti di 9 genotipi virali, compresi quelli a più elevato potenziale oncogeno. In Italia la vaccinazione è prevista gratuitamente per le donne fino ai 26 anni e, in specifici contesti clinici, anche per donne con pregressa diagnosi di lesione cervicale uterina.
La prevenzione secondaria ha l'obiettivo di individuare precocemente le alterazioni cervicali attraverso i test di screening: Pap test e HPV DNA test. Il Pap test viene generalmente eseguito a partire dai 21 anni nelle donne sessualmente attive, con cadenza triennale. Nelle donne dai 30 ai 65 anni assume un ruolo centrale l'HPV DNA test, da eseguire da solo o in associazione al Pap test; in caso di negatività, l'intervallo di ripetizione può essere di 5 anni. Dopo i 65 anni, in presenza di screening precedenti adeguatamente negativi, il rischio di nuova infezione persistente è significativamente ridotto.
La prevenzione terziaria consiste nel limitare l'estensione della malattia già diagnosticata, trattando tempestivamente le lesioni e impostando percorsi riabilitativi nelle pazienti con diagnosi più tardiva o con esiti dei trattamenti.
Diagnosi
Nelle pazienti positive all'HPV DNA test per genotipi ad alto rischio oncogeno, in particolare 16 e 18, è indicata l'esecuzione diretta della colposcopia. Per gli altri genotipi, invece, il percorso diagnostico prevede inizialmente il Pap test e, in presenza di alterazioni citologiche, il successivo approfondimento colposcopico. La colposcopia è un esame di secondo livello durante il quale vengono applicati reagenti specifici che consentono di evidenziare eventuali aree sospette; se presenti, tali aree possono essere sottoposte a biopsia mirata.
L'esame istologico della biopsia può documentare la presenza di lesioni precancerose, classificate come CIN1, CIN2 o CIN3, oppure confermare un carcinoma invasivo. In caso di tumore invasivo è necessario procedere alla stadiazione clinica, anche con l'ausilio di indagini strumentali quali cistoscopia, rettoscopia, TC e PET-TC, al fine di valutare l'eventuale estensione della malattia alle strutture adiacenti o a distanza. La stadiazione utilizzata è quella FIGO, dallo stadio I allo stadio IVB, e condiziona in modo diretto il trattamento e la prognosi. Negli stadi iniziali, la sopravvivenza può avvicinarsi al 90%.
Terapia
Il trattamento del tumore della cervice uterina deve essere definito in base allo stadio di malattia, alle caratteristiche istologiche, ai fattori di rischio patologici, alle condizioni generali della paziente e all'eventuale desiderio di preservazione della fertilità. Nelle fasi pre-invasive e negli stadi iniziali il trattamento è prevalentemente chirurgico, mentre nelle forme localmente avanzate la radio-chemioterapia concomitante rappresenta lo standard terapeutico. Nella malattia metastatica o recidivante il trattamento è principalmente sistemico e richiede una pianificazione multidisciplinare.
1. Trattamento delle lesioni pre-invasive (CIN / SIL)
Le lesioni pre-invasive della cervice uterina comprendono alterazioni squamose intraepiteliali a basso e ad alto grado, la cui gestione dipende dal grado della lesione, dall'età della paziente, dall'estensione della giunzione squamo-colonnare, dalla visibilità colposcopica della lesione e dal desiderio riproduttivo.
Le procedure escissionali rappresentano il trattamento di riferimento nelle lesioni di alto grado e comprendono LEEP/LLETZ, conizzazione a lama fredda ed escissione laser in casi selezionati. Queste metodiche consentono non solo la rimozione della lesione, ma anche la valutazione istologica completa del campione, inclusi i margini di resezione — aspetto particolarmente rilevante quando vi sia sospetto di microinvasione, interessamento ghiandolare o discrepanza tra citologia, colposcopia e biopsia.
Le procedure ablative, come la crioterapia e la vaporizzazione laser, possono essere considerate soltanto in pazienti accuratamente selezionate, quando la colposcopia sia soddisfacente, la lesione sia interamente visibile, non vi siano segni di invasione e il canale endocervicale non presenti elementi sospetti. In presenza di dubbi diagnostici, la procedura escissionale deve essere preferita. In alcune situazioni è appropriata una gestione conservativa con osservazione e follow-up citologico-colposcopico, in particolare nelle lesioni a basso grado e, in casi selezionati, anche nelle CIN2 di giovani pazienti con desiderio di preservazione cervicale, purché sia garantita una stretta aderenza ai controlli.
2. Trattamento della malattia invasiva iniziale (IA–IB2)
Negli stadi iniziali del carcinoma della cervice il trattamento standard è prevalentemente chirurgico. L'estensione dell'intervento dipende dalla profondità di invasione stromale, dalle dimensioni del tumore, dalla presenza di invasione linfovascolare, dal coinvolgimento linfonodale e dal desiderio di preservazione della fertilità.
Nelle pazienti selezionate con desiderio riproduttivo, la chirurgia di preservazione della fertilità può essere presa in considerazione. La trachelectomia radicale costituisce l'opzione più consolidata nei tumori iniziali di piccole dimensioni, in assenza di diffusione linfonodale e dopo accurata selezione clinico-radiologica e patologica. Questo approccio consente di mantenere la possibilità di gravidanza, pur associandosi a un aumentato rischio ostetrico, in particolare di parto pretermine.
Criteri di selezione per la chirurgia fertility-sparing (NCCN v2.2026)
Le linee guida NCCN raccomandano la chirurgia conservativa della fertilità per il carcinoma cervicale in stadio precoce (IA1–IB1 e casi selezionati IB2) a condizione che vengano soddisfatti specifici criteri clinico-patologici. La scelta della procedura dipende dallo stadio FIGO e dalla presenza o assenza di invasione linfovascolare (LVSI).
- Assenza di LVSI (preferibile)
- Margini della conizzazione negativi per carcinoma
- Istologia: carcinoma squamocellulare (qualsiasi grado) o adenocarcinoma di tipo usuale G1–G2 (preferibile)
- Dimensione tumorale ≤ 2 cm
- Profondità di invasione ≤ 10 mm alla LEEP/conizzazione
- Imaging negativo per malattia locoregionale (RM raccomandata)
Algoritmo per stadio (NCCN CERV-2, v2.2026)
- Stadio IA1 senza LVSI: conizzazione con margini negativi (campione non frammentato, margini ≥ 1 mm). Non è necessaria la valutazione linfonodale.
- Stadio IA1 con LVSI: conizzazione con margini negativi + mappatura SLN o linfadenectomia pelvica.
- Stadio IA2–IB1 (criteri conservativi soddisfatti): conizzazione con margini negativi + SLN mapping o linfadenectomia pelvica.
- Stadio IB1 non conservativo / IB2 selezionato: trachelectomia radicale + SLN mapping o linfadenectomia pelvica ± linfadenectomia para-aortica.
L'istologia neuroendocrina a piccole cellule e l'adenocarcinoma di tipo gastrico non sono considerati idonei per trachelectomia radicale. La trachelectomia radicale addominale può essere utilizzata per lesioni IB1–IB2 tra 2 e 4 cm di diametro selezionate.
Esiti oncologici
Una revisione sistematica di 65 studi su 3.044 pazienti ha riportato risultati oncologici rassicuranti per la chirurgia fertility-sparing. Lo studio multicentrico FERTIlity Sparing Surgery (733 pazienti) ha confermato che le procedure non radicali non sono associate a un rischio aumentato di recidiva rispetto alle procedure radicali per tumori ≤ 2 cm, mentre i tumori > 2 cm presentano un rischio di recidiva circa 3 volte superiore.
Esiti riproduttivi e indicazioni peri-operatorie
Il tasso di nati vivi dopo chirurgia fertility-sparing è circa il 68%, con il tasso più elevato dopo trachelectomia radicale vaginale (67,5% di gravidanze cliniche). Circa il 20% delle gravidanze richiede tecniche di procreazione medicalmente assistita. La principale complicanza ostetrica è il parto pretermine, dovuto alla riduzione della lunghezza cervicale postoperatoria. Le linee guida ASCO 2025 confermano l'adeguatezza delle opzioni fertility-sparing per le pazienti con malattia in stadio precoce, istologia favorevole e linfonodi negativi.
La RM pelvica è raccomandata per la valutazione preoperatoria. È indicato il consulto con uno specialista in medicina della riproduzione (REI). La chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia conservativa per tumori > 2 cm è in fase di studio e non è ancora raccomandata come standard terapeutico.
La stadiazione linfonodale è parte integrante del trattamento chirurgico. Negli stadi iniziali la procedura del linfonodo sentinella ha assunto un ruolo crescente per ridurre la morbidità della linfoadenectomia completa, mantenendo una buona accuratezza diagnostica nei centri con adeguata esperienza. La linfoadenectomia pelvica resta indicata nei casi in cui il linfonodo sentinella non sia identificato o quando il rischio di metastasi linfonodali sia considerato più elevato.
Nelle pazienti con malattia iniziale a basso rischio, i dati più recenti suggeriscono che una chirurgia meno radicale possa essere oncologicamente appropriata in sottogruppi ben selezionati. In particolare, nelle pazienti con tumore di piccole dimensioni, assenza di parametri di alto rischio e malattia confinata, l'isterectomia semplice può essere considerata in alternativa all'isterectomia radicale, secondo criteri rigorosi di selezione. Nei casi con maggior rischio locale o parametriale, l'isterectomia radicale rimane il trattamento di riferimento.
Classificazione di Querleu-Morrow — Tipi di isterectomia radicale
La classificazione di Querleu-Morrow definisce il grado di radicalità dell'isterectomia in base all'estensione della resezione dei parametri laterale, ventrale e dorsale, e all'ampiezza della vaginectomia. La scelta del tipo dipende dallo stadio FIGO, dall'intento di preservare i nervi pelvici e dal rischio oncologico individuale.
| Tipo | Parametrio laterale | Parametrio ventrale | Parametrio dorsale | Vaginectomia |
|---|---|---|---|---|
| A | A metà tra la cervice e l'uretere | Escissione minima | Escissione minima | Meno di 1 cm |
| B1 | A livello dell'uretere | Escissione parziale del legamento vescico-uterino | Resezione parziale del legamento retto-uterino-rettovaginale | Escissione di 1 cm |
| B2 | Identico a B1 + linfadenectomia paracervicale senza resezione delle strutture vascolari | Identico a B1 | Identico a B1 | Identico a B1 |
| C1 | A livello dei vasi iliaci trasversalmente; la parte caudale è preservata | Escissione del legamento vescico-uterino a livello della vescica (nervi vescicali dissecati e preservati) | A livello del retto (nervo ipogastrico dissecato e preservato) | Escissione di 2 cm o secondo necessità |
| C2 | A livello della faccia mediale dei vasi iliaci completamente (inclusa la parte caudale) | A livello della vescica (nervi vescicali sacrificati) | A livello del sacro (nervo ipogastrico sacrificato) | Identico a C1 |
| D1 | A livello della parete pelvica, con resezione dei vasi iliaci interni | A livello della vescica | A livello del sacro | Secondo necessità |
| D2 | Identico a D1, con resezione della parete laterale pelvica | Secondo necessità | Secondo necessità | Secondo necessità |
Trial clinici fondamentali: LACC e SHAPE
Risultato principale: la sopravvivenza libera da malattia a 4,5 anni era significativamente inferiore nel braccio laparoscopico (91,2% vs 97,1%). Anche la sopravvivenza globale era ridotta con l'approccio mininvasivo.
Impatto clinico: le linee guida NCCN ed ESGO raccomandano la laparotomia come approccio standard per l'isterectomia radicale nel carcinoma cervicale invasivo.
Risultato principale: sopravvivenza libera da malattia a 3 anni equivalente nei due bracci (97,1% vs 96,7%). Minore morbilità urinaria nel braccio isterectomia semplice.
Stadiazione linfonodale e linfonodo sentinella (SLN)
La valutazione linfonodale è componente essenziale della stadiazione chirurgica. La biopsia del linfonodo sentinella con tecnica combinata (colorante blu + tracciante radioisotopico o indocianina verde in fluorescenza) ha dimostrato elevata sensibilità e specificità nei tumori ≤ 2 cm. Nelle pazienti a basso rischio, l'omissione della linfadenectomia sistematica in presenza di SLN negativo è un'opzione validata; nei tumori > 2 cm la linfadenectomia sistematica bilaterale rimane indicata.
L'approccio chirurgico mini-invasivo nella chirurgia radicale del carcinoma cervicale iniziale non è considerato equivalente alla laparotomia open. Pertanto, l'approccio laparotomico rappresenta la via preferenziale nei casi candidati a chirurgia radicale. Dopo il trattamento chirurgico, la terapia adiuvante viene definita in base ai fattori di rischio patologici: nelle pazienti con rischio intermedio (criteri di Sedlis), la radioterapia pelvica riduce il rischio di recidiva; nelle pazienti con fattori di alto rischio — linfonodi positivi, margini positivi o infiltrazione parametriale (criteri di Peters) — la radio-chemioterapia concomitante post-operatoria migliora il controllo di malattia e la sopravvivenza.
3. Trattamento della malattia localmente avanzata (IB3–IVA)
Nella malattia localmente avanzata il trattamento di riferimento è rappresentato dalla radio-chemioterapia concomitante a base di cisplatino, associata a radioterapia esterna e completata da brachiterapia. Questo approccio costituisce lo standard terapeutico internazionale, in quanto associato a un miglior controllo locale e a migliori esiti oncologici rispetto alla sola radioterapia. La radioterapia esterna viene erogata con tecniche conformazionali tridimensionali o mediante IMRT. La brachiterapia guidata dall'imaging è parte essenziale del trattamento con intento curativo e non dovrebbe essere omessa.
Nel contesto della malattia localmente avanzata va distinto il razionale dell'induzione prima di radio-chemioterapia da quello della chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia. Lo studio INTERLACE, trial randomizzato di fase III, ha mostrato che un breve ciclo di chemioterapia di induzione con carboplatino e paclitaxel prima della radio-chemioterapia concomitante migliora sopravvivenza libera da progressione e sopravvivenza globale rispetto alla sola radio-chemioterapia. Si tratta però di una strategia diversa dalla neoadiuvante finalizzata alla chirurgia e non deve essere sovrapposta concettualmente a quest'ultima. L'intensificazione con induzione si associa a un aumento degli eventi avversi acuti, pur senza apparente peggioramento della qualità di vita nei dati pubblicati.
La chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia richiede un'interpretazione prudente. I principali trial randomizzati disponibili non hanno dimostrato una superiorità in sopravvivenza globale rispetto alla radio-chemioterapia concomitante, e questo rappresenta il dato clinicamente più rilevante. Un modesto vantaggio in sopravvivenza libera da progressione osservato a favore della radio-chemioterapia deve essere interpretato con cautela, poiché potrebbe risentire di una possibile ritardata identificazione della persistenza o della recidiva dopo trattamento radiante. Nei trial randomizzati è stata osservata una maggiore frequenza di sequele severe tardive nel braccio trattato con radio-chemioterapia concomitante; tuttavia, questi dati non modificano il fatto che la radio-chemioterapia concomitante resti lo standard. La neoadiuvante non può essere considerata superiore allo standard, ma non può essere esclusa in assoluto come opzione in contesti selezionati. Alcune analisi per sottogruppi suggeriscono che pazienti più giovani e con stadi IB3–IIA2 possano essere le candidate più adatte, ma questi risultati restano esplorativi e non conclusivi.
La stadiazione dei linfonodi para-aortici può essere ottenuta mediante imaging avanzato e, in casi selezionati, mediante stadiazione chirurgica, soprattutto quando il risultato sia suscettibile di modificare i volumi di trattamento radiante. La scelta terapeutica deve essere personalizzata, tenendo conto delle caratteristiche biologiche e di stadio della malattia, della disponibilità locale di risorse, della qualità della brachiterapia, dell'esperienza chirurgica del centro e dell'accesso effettivo ai trattamenti multimodali.
Distinzione concettuale: induzione pre-CRT vs neoadiuvante pre-chirurgia
È fondamentale distinguere due strategie con razionale e obiettivi diversi: la chemioterapia di induzione prima della radio-chemioterapia (CRT), che mira a intensificare il trattamento radiante senza modificarne il completamento, e la chemioterapia neoadiuvante finalizzata alla chirurgia, che mira a downstaging preoperatorio. Le due strategie non sono intercambiabili e i loro risultati non devono essere sovrapposti nella valutazione clinica.
Risultato: miglioramento significativo di PFS e OS nel braccio con induzione.
Nota: l'intensificazione si associa a maggiore tossicità acuta, senza apparente peggioramento della qualità di vita nei dati pubblicati. Approccio distinto dalla neoadiuvante finalizzata alla chirurgia.
Risultato: attività antitumorale promettente e profilo di tossicità gestibile.
Limite: l'assenza di randomizzazione impedisce conclusioni comparative rispetto allo standard. I dati restano preliminari.
Stato: filone di ricerca di interesse clinico in corso di sviluppo.
Nota: i dati disponibili restano preliminari. La mancanza di un braccio di controllo randomizzato limita attualmente le conclusioni.
4. Trattamento della malattia metastatica o recidivante (IVB)
Nella malattia metastatica, persistente o recidivante il trattamento è prevalentemente sistemico e viene modulato in base a performance status, sede delle metastasi, trattamenti precedenti, tossicità residue e profilo biomolecolare. Le doppiette a base di platino e taxano costituiscono ancora il cardine della terapia di prima linea in molte pazienti.
L'aggiunta di bevacizumab alla chemioterapia ha dimostrato un beneficio in sopravvivenza globale nello studio GOG-240 ed è pertanto un'opzione terapeutica rilevante nelle pazienti eleggibili, in assenza di controindicazioni cliniche specifiche. Nelle pazienti con malattia PD-L1 positiva, l'aggiunta di pembrolizumab alla chemioterapia, con o senza bevacizumab, ha mostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza globale e della sopravvivenza libera da progressione nello studio KEYNOTE-826, modificando lo standard terapeutico di prima linea nei casi eleggibili.
Nelle linee successive, la scelta terapeutica dipende dall'esposizione precedente a immunoterapia, antiangiogenici e radioterapia, oltre che dalle condizioni cliniche generali. In questo setting, il controllo dei sintomi, la prevenzione delle complicanze urologiche, intestinali ed emorragiche e l'integrazione precoce delle cure palliative rappresentano parte integrante del trattamento oncologico.
Nelle fasi iniziali il tumore della cervice uterina è frequentemente asintomatico e viene identificato grazie allo screening mediante Pap test o HPV test. Quando compaiono segni clinici, le manifestazioni più comuni sono il sanguinamento vaginale anomalo — in particolare dopo i rapporti sessuali, tra una mestruazione e l'altra o dopo la menopausa — e le perdite vaginali abbondanti o maleodoranti.
Nelle fasi più avanzate possono comparire dolore pelvico, dolore al fianco secondario a idronefrosi, edema degli arti inferiori e trombosi venosa profonda.
Rif.: [1, 2, 3, 4]
Il vaccino contro l'HPV è un vaccino profilattico, con efficacia superiore al 99% quando viene somministrato prima dell'esposizione al virus. Non possiede un effetto terapeutico sull'infezione già in atto, non accelera la clearance virale e non blocca la progressione di un'infezione preesistente.
Tuttavia, nelle donne già positive per un determinato genotipo, la vaccinazione può offrire protezione verso altri tipi virali non ancora contratti. In uno studio l'efficacia contro CIN2+ correlata a HPV-16/18 in donne già infette da altri tipi è risultata dell'82,7%. Una revisione sistematica recente ha inoltre mostrato che la vaccinazione dopo conizzazione può ridurre il rischio di recidiva di CIN2+ fino all'87%.
Rif.: [5, 6, 7, 8, 9, 10]
Secondo il sistema Bethesda, ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) indica la presenza di cellule squamose con alterazioni lievi e di significato non definito, non sufficienti per una diagnosi di lesione intraepiteliale. È una categoria citologica indeterminata che richiede ulteriore stratificazione, di solito mediante test HPV.
L-SIL (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion) indica una lesione intraepiteliale squamosa di basso grado, generalmente correlabile a CIN1 all'esame istologico e spesso espressione di un'infezione da HPV in fase attiva. Nella maggior parte dei casi regredisce spontaneamente, ma in una quota limitata può associarsi a lesioni di grado superiore. La gestione dipende dal risultato del test HPV concomitante e dalla storia clinica della paziente, secondo le linee guida ASCCP 2019.
Rif.: [4, 11, 12, 13, 14, 15]
Nelle donne a rischio medio di età compresa tra 30 e 65 anni, le principali linee guida raccomandano il test HPV primario ogni 5 anni; in alternativa, co-testing con HPV e Pap test ogni 5 anni, oppure Pap test da solo ogni 3 anni se il test HPV non è disponibile.
L'American Cancer Society ha aggiornato le proprie raccomandazioni includendo la possibilità di auto-raccolta del campione vaginale per HPV, con intervallo di ripetizione ogni 3 anni se il campione è auto-raccolto e ogni 5 anni se il prelievo è eseguito dal clinico. Lo screening può essere interrotto dopo i 65 anni in presenza di controlli precedenti adeguatamente negativi.
Rif.: [15, 17, 18, 19, 20, 21]
L'HPV è considerato una causa necessaria ma non sempre sufficiente nello sviluppo del tumore della cervice uterina. Oltre il 90% dei carcinomi squamocellulari e la maggior parte degli adenocarcinomi cervicali sono associati all'HPV. Esistono tuttavia tumori cervicali HPV-indipendenti, che rappresentano circa il 5–7% dei carcinomi squamocellulari e alcuni sottotipi di adenocarcinoma (tipo gastrico, a cellule chiare, mesonefrico); questi tendono a manifestarsi in età più avanzata e spesso in stadi più estesi.
Tra i cofattori che aumentano il rischio in presenza di infezione persistente da HPV si riconoscono il fumo di sigaretta, l'uso prolungato di contraccettivi orali, l'elevata parità, l'immunosoppressione, la coinfezione da Chlamydia trachomatis e l'infezione da HSV-2.
Rif.: [1, 23, 24, 25, 26]
La colposcopia è un esame ambulatoriale eseguito da un clinico esperto mediante colposcopio, uno strumento che consente l'osservazione ingrandita della cervice dopo applicazione di acido acetico al 3–5%. Le aree con cellule alterate possono apparire come placche acetobianche; durante l'esame si valutano inoltre pattern vascolari quali mosaicismo, punteggiatura e vasi atipici.
Le biopsie vengono eseguite in modo mirato sulle aree sospette, in genere con 2–4 prelievi, poiché l'aumento del numero di biopsie migliora la sensibilità diagnostica per CIN3+. Nelle pazienti a più alto rischio può essere associato anche il curettage endocervicale. Secondo le linee guida ASCCP 2019, la colposcopia è raccomandata quando il rischio immediato di CIN3+ è pari o superiore al 4%.
Rif.: [3, 15]
Le probabilità di guarigione del tumore della cervice uterina diagnosticato in fase iniziale sono elevate. Lo stadio IA2 raggiunge una sopravvivenza a 5 anni del 95–98% con trattamento chirurgico standard. Nello stadio IB1 con linfonodi negativi la sopravvivenza a 5 anni sale fino all'87%, che si riduce al 73% in caso di linfonodi positivi. Negli stadi IB1–IIA la sopravvivenza a 5 anni è dell'87–92% sia con chirurgia radicale sia con radioterapia.
Il trial SHAPE ha dimostrato che, nelle pazienti con malattia a basso rischio in stadio IA2–IB1, tumore ≤ 2 cm e assenza di LVSI, l'isterectomia semplice non è inferiore all'isterectomia radicale in termini di sopravvivenza, consentendo un approccio chirurgico meno demolitivo.
Rif.: [1, 23, 27, 28, 29]
La conizzazione non preclude la possibilità di concepimento, ma si associa a un incremento del rischio di esiti ostetrici avversi nelle gravidanze successive, in particolare parto pretermine con rischio proporzionale alla profondità del cono: le escissioni di 20 mm raggiungono un rischio del 18%. Sono inoltre più frequenti incompetenza cervicale, rottura prematura delle membrane e aborto nel secondo trimestre.
Le tecniche più conservative, come LEEP/LLETZ con coni di dimensioni ridotte, comportano un rischio inferiore rispetto alla conizzazione a lama fredda. L'isterectomia semplice è indicata nello stadio IA1 senza LVSI in assenza di desiderio di fertilità; l'isterectomia radicale negli stadi IA2–IB2 che non soddisfano i criteri conservativi; per gli stadi avanzati ≥ IIB il trattamento standard è la chemioradioterapia definitiva.
Rif.: [15, 23, 29, 30, 31, 32]
Per informazioni sulla visita ginecologica, lo screening per l'HPV e il percorso diagnostico iniziale, visita il portale dedicato alla ginecologia clinica di base.
iltuoginecologo.it → Ginecologia clinica
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