Definizione
I fibromi uterini rappresentano la lesione benigna più frequente dell'utero e si sviluppano prevalentemente durante l'età fertile. Conosciuti anche come leiomiomi o miomi uterini, non sono generalmente associati a un aumento del rischio di tumore maligno dell'utero e solo eccezionalmente sono correlati a patologie neoplastiche.
Le dimensioni dei fibromi uterini possono variare considerevolmente: da noduli microscopici non visibili a occhio nudo fino a masse volumetriche in grado di deformare l'utero e aumentarne significativamente il volume. Possono essere presenti come singole formazioni oppure come lesioni multiple. Nei casi più avanzati la presenza di numerosi fibromi può determinare un ingrandimento uterino tale da raggiungere livelli addominali elevati.
Una quota rilevante di donne sviluppa fibromi uterini nel corso della vita. Tuttavia molte pazienti rimangono asintomatiche e la diagnosi viene frequentemente posta in modo occasionale durante una visita ginecologica o un'ecografia pelvica di routine.
Sintomi e classificazione anatomica
Molte donne con fibromi uterini non presentano sintomi evidenti. Quando i sintomi sono presenti, la loro intensità dipende principalmente dalla localizzazione, dal numero e dalle dimensioni dei fibromi.
Nelle pazienti sintomatiche i segni più frequenti includono:
- Sanguinamento mestruale abbondante
- Mestruazioni che durano più di una settimana
- Sensazione di pressione o dolore pelvico
- Minzione frequente o difficoltà nello svuotamento completo della vescica
- Stitichezza
- Dolore lombare o irradiato agli arti inferiori
- Più raramente, dolore pelvico acuto associato a degenerazione o torsione del fibroma
Classificazione anatomica
Dal punto di vista anatomico i fibromi uterini vengono classificati in base alla loro sede di sviluppo:
- Fibromi intramurali — si sviluppano nello spessore della parete muscolare uterina (miometrio); sono i più frequenti
- Fibromi sottomucosi — protrudono nella cavità uterina; sono quelli più frequentemente associati a sanguinamenti anomali e problemi riproduttivi
- Fibromi sottosierosi — crescono verso l'esterno dell'utero, in direzione della cavità addominale; generalmente causano meno sintomi emorragici
La FIGO ha stabilito una numerazione da 0 a 8 per definire l'esatta localizzazione del mioma nell'utero. Questa distinzione è il "gold standard" per il chirurgo nella scelta dello strumentario operatorio (es. resettoscopio isteroscopico vs approccio laparoscopico o robotico).
Sistema di sottoclassificazione FIGO dei leiomiomi uterini (0–8). Rosso: sottomucosi (SM) · Verde: intramurali/sottosierosi · Giallo: ibridi
| Grado | Categoria | Descrizione |
|---|---|---|
| Miomi Sottomucosi (SM) — Grado 0–2 | ||
| 0 | Sottomucoso | Completamente intracavitario — peduncolato |
| 1 | Sottomucoso | <50% intramurale (prevalentemente intracavitario) |
| 2 | Sottomucoso | ≥50% intramurale |
| Altri miomi (O) — Grado 3–8 | ||
| 3 | Intramurale | Contatta l'endometrio; totalmente intramurale (100%) |
| 4 | Intramurale | Puramente intramurale, senza contatto con endometrio né sierosa |
| 5 | Sottosieroso | Sottosieroso ≥50% intramurale |
| 6 | Sottosieroso | Sottosieroso <50% intramurale |
| 7 | Sottosieroso | Sottosieroso peduncolato (completamente extracavitario) |
| 8 | Altre sedi | Altre localizzazioni: cervicale, parassita, legamento largo |
| Miomi Ibridi — Es. 2-5 | ||
| 2-5 | Ibrido | Due numeri separati da trattino: il primo indica il rapporto con la mucosa, il secondo con la sierosa. Es. 2-5: ≥50% intramurale lato endometrio e ≥50% intramurale lato sierosa. |
Implicazioni cliniche per la scelta dell'approccio
- Gradi 0–2 (sottomucosi): approccio isteroscopico con resettoscopio; grado 0 più semplice, grado 2 maggiore esperienza richiesta
- Gradi 3–4 (intramurali): miomectomia laparoscopica, minilaparotomica o robotica; grado 3 può richiedere incisione endometriale
- Gradi 5–7 (sottosierosi): laparoscopia, minilaparotomia o robotica; grado 7 peduncolato tecnicamente più favorevole
- Grado 8: approccio da valutare caso per caso
- Ibridi: doppio approccio (isteroscopia + laparoscopia) spesso necessario nello stesso tempo operatorio
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique. Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.
Cause
Le cause esatte dei fibromi uterini non sono completamente chiarite. Diversi fattori biologici sembrano tuttavia concorrere allo sviluppo di queste lesioni.
- Modificazioni genetiche. Molti fibromi presentano alterazioni genetiche rispetto alle normali cellule muscolari lisce del miometrio.
- Ormoni. Gli estrogeni e il progesterone favoriscono la crescita dei fibromi. Le cellule dei fibromi esprimono un numero maggiore di recettori per questi ormoni rispetto alle cellule miometriali normali. Dopo la menopausa, la riduzione della produzione ormonale è associata a una riduzione delle dimensioni dei fibromi.
- Fattori di crescita. Alcune molecole come l'insulin-like growth factor possono contribuire allo sviluppo e alla proliferazione dei fibromi.
- Matrice extracellulare (ECM). Nei fibromi questa matrice è particolarmente abbondante, contribuendo alla consistenza fibrosa delle lesioni.
Si ritiene che il fibroma derivi dalla proliferazione clonale di una singola cellula staminale del miometrio. Il comportamento di crescita può essere variabile: alcune lesioni crescono lentamente, altre rimangono stabili e altre ancora si riducono spontaneamente. Durante la gravidanza alcuni fibromi aumentano temporaneamente di volume, ma tendono a ridursi dopo il parto.
Fattori di rischio
- Razza. La prevalenza è più elevata nelle donne afrodiscendenti, che tendono a manifestare fibromi in età più precoce, con dimensioni maggiori e sintomatologia più marcata.
- Familiarità. La presenza di fibromi in parenti di primo grado — madre o sorelle — aumenta il rischio di sviluppare la patologia.
- Altri fattori. L'esordio precoce del menarca, l'obesità, bassi livelli di vitamina D, una dieta ricca di carne rossa e povera di frutta, verdura e latticini, oltre al consumo di alcol, sono stati associati a una maggiore probabilità di sviluppare fibromi uterini.
Complicanze
Sebbene i fibromi uterini siano generalmente benigni, possono determinare sintomi clinicamente rilevanti. La complicanza più frequente è l'anemia da carenza di ferro dovuta a sanguinamenti mestruali abbondanti e prolungati, che può manifestarsi con affaticamento, debolezza e riduzione della capacità funzionale. Solo raramente la perdita ematica è tale da richiedere trasfusioni.
La trasformazione maligna di un fibroma benigno in leiomiosarcoma è estremamente rara. Gli studi riportano una prevalenza di leiomiosarcoma occulto nelle donne operate per fibromi che varia da circa 1 caso su 352 a 1 caso su 8.300. I leiomiosarcomi rappresentano in genere tumori distinti che non derivano direttamente dalla degenerazione dei fibromi.
Gravidanza e fibromi
Nella maggior parte dei casi i fibromi uterini non impediscono il concepimento. Tuttavia alcune localizzazioni, in particolare i fibromi sottomucosi, possono interferire con l'impianto embrionale e aumentare il rischio di infertilità o aborto spontaneo.
Durante la gravidanza la presenza di fibromi può essere associata a un aumento del rischio di alcune complicanze ostetriche, tra cui distacco di placenta, restrizione della crescita fetale e parto pretermine. La valutazione di questi rischi richiede un inquadramento specialistico individualizzato.
Algoritmo diagnostico iniziale — Sospetto fibromi uterini
(sanguinamento abbondante, sintomi da compressione, dolore pelvico, problemi riproduttivi)
Algoritmo terapeutico — Fibromi sintomatici
Adattato da: Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Uterine Fibroids. N Engl J Med. 2024;391(18):1721-1733.
Trattamento
Il trattamento dei fibromi uterini deve essere personalizzato e dipende dalla gravità dei sintomi, dalle dimensioni e dalla localizzazione delle lesioni, dall'età della paziente e dal desiderio di gravidanza.
Osservazione clinica
Nei casi in cui i fibromi siano piccoli, asintomatici o non determinino conseguenze cliniche rilevanti, può essere indicato un monitoraggio periodico con controlli clinici ed ecografici. Questo approccio è frequentemente adottato nelle pazienti prossime alla menopausa.
Trattamento farmacologico
Alcune terapie ormonali possono contribuire alla regolazione del ciclo mestruale e alla riduzione del sanguinamento. Gli agonisti del GnRH determinano una temporanea soppressione ormonale e possono ridurre le dimensioni dei fibromi, generalmente come trattamento preoperatorio. Gli antagonisti del GnRH orali possono ridurre significativamente il sanguinamento. Contraccettivi ormonali e dispositivi intrauterini al levonorgestrel agiscono principalmente sul controllo dei sintomi.
Miomectomia laparoscopica, minilaparotomica e isteroscopica
La miomectomia consiste nella rimozione chirurgica selettiva dei fibromi con conservazione dell'utero. Può essere eseguita mediante approccio laparoscopico, minilaparotomico o isteroscopico a seconda della sede e delle dimensioni delle lesioni. Questa procedura è indicata nelle donne che desiderano preservare la fertilità o conservare l'utero. La miomectomia laparoscopica e minilaparotomica sono associate a minore perdita ematica, degenza più breve e recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale in laparotomia.
Embolizzazione delle arterie uterine
L'embolizzazione delle arterie uterine (UAE) è una procedura non chirurgica eseguita in radiologia interventistica che riduce l'afflusso di sangue ai fibromi determinandone la riduzione volumetrica. Richiede una valutazione multidisciplinare con ginecologo e radiologo interventista.
Isterectomia
Nei casi più complessi o quando le terapie conservative risultano inefficaci, può essere indicata la rimozione dell'utero. Si tratta di un trattamento definitivo che elimina il rischio di recidiva, ma non è appropriato nelle donne che desiderano una gravidanza futura.
Prevenzione
Le conoscenze scientifiche attuali non consentono di individuare strategie preventive certe per i fibromi uterini. Alcune abitudini di vita possono tuttavia contribuire alla riduzione del rischio: il mantenimento di un peso corporeo adeguato e una dieta ricca di frutta e verdura sembrano avere un possibile effetto protettivo. Alcuni studi suggeriscono che l'utilizzo di contraccettivi ormonali possa essere associato a una minore incidenza di fibromi uterini.
- Dolore pelvico persistente
- Mestruazioni molto abbondanti, prolungate o dolorose
- Sanguinamenti tra un ciclo e l'altro
- Difficoltà a svuotare la vescica
- Sintomi di anemia (stanchezza, pallore, debolezza)
- Sanguinamento vaginale importante o dolore pelvico acuto di insorgenza improvvisa — valutazione urgente
Domande frequenti
Fibroma, mioma e leiomioma indicano la stessa formazione benigna dell'utero originata dalle cellule muscolari lisce del miometrio. I tre termini sono intercambiabili nella pratica clinica. Il termine utero fibromatoso viene invece utilizzato quando nell'utero sono presenti più fibromi contemporaneamente.
Rif.: [7, 16, 20]
La trasformazione maligna di un fibroma benigno in leiomiosarcoma è estremamente rara. Gli studi riportano che la presenza di un leiomiosarcoma occulto nelle donne operate per fibromi sospetti varia da circa 1 caso su 352 a 1 caso su 8.300. I leiomiosarcomi rappresentano in genere tumori distinti che non derivano direttamente dalla degenerazione dei fibromi benigni.
Rif.: [4, 5, 6]
L'intervento chirurgico è indicato quando:
- I sintomi (sanguinamento abbondante, dolore pelvico, sintomi da compressione) compromettono significativamente la qualità di vita
- Si verifica anemia da sanguinamento cronico
- I fibromi causano infertilità o complicanze ostetriche
- La paziente desidera una soluzione definitiva
Il monitoraggio è appropriato quando:
- I fibromi sono asintomatici
- La paziente non desidera interventi
- La paziente è in perimenopausa (i fibromi tendono a regredire dopo la menopausa)
Rif.: [7, 14, 16, 18]
L'impatto dei fibromi sulla fertilità dipende soprattutto dalla loro localizzazione. I fibromi sottomucosi sono quelli più frequentemente associati a infertilità e aborto spontaneo, in quanto possono interferire con l'impianto embrionale e alterare la vascolarizzazione endometriale. I fibromi intramurali possono ridurre la fertilità in alcune pazienti, mentre quelli sottosierosi generalmente hanno scarso impatto sulla capacità riproduttiva.
In gravidanza possono aumentare il rischio di complicanze ostetriche come parto pretermine, distacco di placenta o restrizione della crescita fetale.
Rif.: [8, 9, 10, 11]
La miomectomia laparoscopica e minilaparotomica sono associate a minore perdita ematica intraoperatoria, degenza ospedaliera più breve, recupero funzionale più rapido e minore dolore postoperatorio. Numerosi studi e meta-analisi dimostrano anche una riduzione delle complicanze rispetto alla chirurgia tradizionale in laparotomia.
La minilaparotomia (incisione di 4–7 cm) rappresenta un'alternativa valida alla laparoscopia, in particolare per fibromi di grandi dimensioni o in caso di utero con anatomia complessa, con risultati clinici sovrapponibili e curva di apprendimento più accessibile.
Restano tuttavia situazioni in cui la laparotomia tradizionale può essere preferibile, ad esempio in presenza di fibromi molto voluminosi, di localizzazione sfavorevole o di utero con distorsione anatomica severa. La scelta dell'approccio deve essere personalizzata dal chirurgo in base alle caratteristiche individuali.
Rif.: [1, 12, 13, 18]
Alcuni farmaci possono ridurre temporaneamente il volume dei fibromi e controllare i sintomi. Gli agonisti del GnRH possono determinare una riduzione del volume uterino fino al 30–60% ma sono generalmente utilizzati per periodi limitati (3–6 mesi) come trattamento preoperatorio, a causa degli effetti collaterali da ipoestrogenismo.
Gli antagonisti del GnRH orali (relugolix, elagolix) possono ridurre significativamente il sanguinamento con un profilo di effetti collaterali più gestibile. Contraccettivi ormonali o dispositivi intrauterini al levonorgestrel agiscono principalmente sul controllo dei sintomi senza ridurre le dimensioni dei fibromi.
Rif.: [7, 14, 15, 16]
Dopo miomectomia il rischio di recidiva non è trascurabile. Gli studi indicano una ricomparsa dei fibromi nel 25% dei casi entro circa 40 mesi e nel 23–30% dei casi entro 5–7 anni. Il rischio è maggiore nelle pazienti più giovani, in presenza di fibromi multipli e nei casi in cui il fibroma primitivo non sia stato rimosso completamente.
Per questo motivo la pianificazione del momento chirurgico — in relazione all'età e al desiderio riproduttivo della paziente — è un elemento centrale della consulenza specialistica.
Rif.: [7, 17]
L'isterectomia rappresenta il trattamento definitivo perché elimina completamente l'utero e quindi il rischio di recidiva dei fibromi. Tuttavia non è l'unica opzione terapeutica. In molte pazienti possono essere considerate strategie conservative come miomectomia, tecniche ablative e altre procedure, a seconda delle caratteristiche cliniche e dei desideri riproduttivi.
La decisione deve essere condivisa tra la paziente e il chirurgo, tenendo conto della sintomatologia, dell'età, del desiderio di fertilità e delle caratteristiche anatomiche dei fibromi.
Rif.: [7, 14, 18]
Con la menopausa si verifica una riduzione della produzione di estrogeni e progesterone, ormoni che stimolano la crescita dei fibromi. Di conseguenza molti fibromi tendono a ridursi spontaneamente e i sintomi — in particolare il sanguinamento mestruale abbondante — si risolvono con la cessazione delle mestruazioni.
Se un fibroma continua ad aumentare di dimensioni dopo la menopausa è indicata una valutazione specialistica urgente, poiché questo comportamento è atipico e deve escludere una patologia maligna.
Rif.: [7, 16, 19]
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