Definition
Abnormal uterine bleeding is a clinical condition that can present at all stages of gynecologic life, from adolescence to menopause. The term abnormal uterine bleeding (AUB) defines any alteration from normal menstrual bleeding in terms of regularity, frequency, quantity, or duration, and also includes intermenstrual bleeding (IMB).
It is a common, sometimes debilitating problem affecting approximately 9–14% of women globally. AUB can have a significant impact on quality of life, psychophysical well-being, and general health. In some cases it is associated with symptoms such as discomfort, fatigue, anxiety, depression, and may be complicated by iron-deficiency anemia.
Causes
The causes of abnormal uterine bleeding may vary and include:
- Hormonal causes: AUB may be secondary to alterations in estrogen and progesterone levels, the hormones that regulate the menstrual cycle.
- Organic causes: AUB may be associated with conditions such as uterine polyps, uterine fibroids, adenomyosis, endometriosis, or endometrial neoplasms.
- Non-organic causes: AUB may depend on functional or systemic factors, including stress, obesity, use of certain medications, or hormonal contraceptives.
PALM-COEIN Classification System
The acronym PALM-COEIN identifies the classification system for abnormal uterine bleeding in non-pregnant women of reproductive age. This system was proposed by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) in 2011 with the aim of improving the diagnostic and therapeutic classification of AUB, promoting a shared definition, more accurate history-taking, and appropriate use of diagnostic tests, thereby supporting individualized clinical decisions.
The PALM-COEIN system is not a diagnostic tool per se, but is useful for guiding clinical reasoning, narrowing the possible causes of abnormal uterine bleeding, and defining an appropriate therapeutic pathway.
Treatment
Several treatment options are available, both medical and surgical. The therapeutic choice depends on the underlying cause of abnormal uterine bleeding, the patient's age, parity, potential comorbidities, the desire to preserve the uterus and fertility, and patient preferences.
Difference between spotting and abnormal bleeding
Spotting corresponds to a modest intermenstrual blood loss, which may also be physiologic, as sometimes occurs during the ovulatory phase, and generally does not require frequent pad changes. Abnormal bleeding, on the other hand, is heavier, irregular, unpredictable in onset, or associated with other clinical signs warranting further investigation.
Bleeding that requires pad changes every 1–2 hours should be considered excessive, especially if it persists for more than 7 days.
Patients with regular ovulatory cycles generally present recognizable associated manifestations, such as breast tenderness, increased mucoid vaginal secretions, or premenstrual symptoms. Cycles showing variations greater than 10 days from one month to the next are more frequently consistent with anovulation.
Most likely causes
In reproductive age
- Ovulatory dysfunction, particularly common in adolescents and young women, especially in the first 2–3 years after menarche
- Iatrogenic bleeding related to hormonal contraceptives or anticoagulant therapy
- Endometrial polyps and uterine fibroids
- Cervicitis or sexually transmitted infections
- Endocrine and metabolic disorders: polycystic ovary syndrome, thyroid dysfunction, hyperprolactinemia
In postmenopause
- Endometrial atrophy: most common cause
- Endometrial carcinoma, found in approximately 9% of women with postmenopausal bleeding
- Endometrial or cervical polyps
Diagnoses not to miss
- Endometrial carcinoma or cervical carcinoma
- Ectopic pregnancy in women of reproductive age
- Coagulopathies, including von Willebrand disease and other platelet disorders
Post-coital bleeding
Post-coital bleeding may be associated with several conditions, some of which require active exclusion:
- Benign cervical lesions, such as ectropion or cervical polyps
- Cervicitis or infections, including chlamydia and gonorrhea
- Cervical carcinoma, which must always be excluded through gynecologic examination, physical assessment, and appropriate cervical screening
- Vaginal atrophy, particularly in the postmenopausal period
- Vaginal or cervical trauma
Postmenopausal bleeding: what to do
Any postmenopausal bleeding requires prompt evaluation aimed at excluding endometrial carcinoma, which presents with bleeding in over 90% of cases.
Recommended initial evaluation
- Esame pelvico per verificare l'eventuale origine del sanguinamento da cervice o vagina
- Transvaginal ultrasound oppure biopsia endometriale come esami di primo livello
- Uno spessore endometriale ≤4 mm presenta un valore predittivo negativo >99% per carcinoma endometriale
- Uno spessore >4 mm richiede approfondimento con biopsia endometriale
- Biopsia endometriale (preferibilmente mediante Pipelle) indicata in:
- Spessore endometriale >4 mm
- Sanguinamento persistente o ricorrente, anche con spessore endometriale ≤4 mm
- Presenza di fattori di rischio elevati: obesità, estrogeni non bilanciati, diabete mellito tipo 2, PCOS, familiarità significativa
L'ecografia transvaginale è l'esame di primo livello nelle donne con sanguinamento postmenopausale. Lo spessore endometriale (SE) guida il successivo iter diagnostico. Schema adattato da: BGCS Clinical Pathway (Morrison, 2022) e ACOG (2018).
NPV: negative predictive value. An ET ≤4 mm has NPV >99% per carcinoma endometriale nelle donne in postmenopausa non in terapia ormonale sostitutiva.
- Any postmenopausal bleeding
- Bleeding requiring pad changes every 1–2 hours
- Persistent bleeding despite medical therapy
- Age ≥60 years associated with abnormal bleeding
- Pelvic pain, abdominal distension, or early satiety: possible signs of advanced disease
Recommended diagnostic evaluation
Focused clinical history
- Menstrual cycle characteristics since menarche
- Medication use, including contraceptives and anticoagulants
- Presence of symptoms suggestive of coagulopathy: epistaxis, easy bruising, or excessive bleeding after surgical procedures
- Risk factors for endometrial carcinoma
Laboratory tests
- Pregnancy test in all sexually active women of reproductive age, even with prior tubal ligation
- TSH to exclude hypo- or hyperthyroidism
- Prolactin, to be confirmed fasting if elevated
- Complete blood count in cases of heavy bleeding
Imaging
- Transvaginal ultrasound: first-choice modality for uterine and endometrial evaluation
- Sonohysterography or hysteroscopy, if needed, to exclude intracavitary anatomic abnormalities
Endometrial biopsy indicated in
- Women with risk factors for endometrial hyperplasia or carcinoma
- Persistent postmenopausal bleeding
- Donne in premenopausa di età >45 anni con sanguinamento anomalo persistente
- Failure to respond to medical therapy
Ectopic pregnancy: exclusion
In women of reproductive age with irregular bleeding, ectopic pregnancy must always be excluded. A pregnancy test must be performed in all sexually active women with abdominal pain or vaginal bleeding, regardless of contraceptive history.
Diagnostic approach
- Test di gravidanza (beta-hCG) quantitativo in tutte le donne sessualmente attive con dolore addominale o sanguinamento vaginale
- Transvaginal ultrasound: una gravidanza intrauterina fisiologica dovrebbe essere identificabile a 5–6 settimane dall'ultima mestruazione oppure quando i valori di beta-hCG raggiungono circa 2.500 mIU/mL
- In presenza di beta-hCG >3.500 mIU/mL senza evidenza ecografica di gravidanza intrauterina e in assenza di recente aborto, la probabilità di gravidanza ectopica è elevata
La gravidanza di localizzazione sconosciuta (PUL, Pregnancy of Unknown Location) corrisponde a un test di gravidanza positivo in assenza di visualizzazione ecografica di una gravidanza intrauterina o extrauterina. Richiede ecografia transvaginale ripetuta, dosaggi seriali di beta-hCG ogni 48 ore e monitoraggio clinico ravvicinato.
Pattern di beta-hCG: l'incremento minimo atteso in 48 ore è del 49% per livelli iniziali di 3.000 mIU/mL. Valori in riduzione orientano verso una gravidanza non evolutiva, ma non escludono una gravidanza ectopica: la rottura tubarica può verificarsi anche con beta-hCG in diminuzione.
L'algoritmo illustra il percorso diagnostico nella sospetta gravidanza ectopica non rotta, fondato su progesterone sierico e β-hCG quantitativo integrati con ecografia transvaginale. Adattato da Carson & Buster, NEJM 1993 [12] e ACOG Practice Bulletin No. 193, 2018 [11].
or
β-hCG ≥100.000 mIU/ml
viable
or
β-hCG with abnormal trend
by curettage
miscarriage
obtained
Surgery
MTX
Gravidanza di localizzazione sconosciuta (PUL)
In caso di test positivo senza evidenza ecografica di gravidanza intrauterina o extrauterina, si definisce PUL (Pregnancy of Unknown Location). La gestione prevede ecografia transvaginale ripetuta, dosaggi seriali di β-hCG ogni 48 ore e stretto follow-up clinico.
- Incremento minimo atteso del β-hCG in 48 ore: 49% per livelli iniziali di 3.000 mIU/mL
- Valori stabili o in calo non escludono la gravidanza ectopica: la rottura tubarica può avvenire anche con hCG decrescente
- La PUL richiede sempre monitoraggio ravvicinato fino alla risoluzione del caso
Frequently Asked Questions
Lo spotting è una perdita ematica intermestruale di modesta entità, che può avere significato fisiologico — come accade talvolta in fase ovulatoria — e non richiede generalmente cambi frequenti di assorbente. Il sanguinamento anomalo, invece, è più abbondante, irregolare o imprevedibile nella comparsa, oppure si associa ad altri segni clinici che richiedono approfondimento.
Un sanguinamento che imponga il cambio dell'assorbente ogni 1–2 ore deve essere considerato eccessivo, soprattutto se persiste oltre 7 giorni. Cicli con variazioni superiori a 10 giorni da un mese all'altro orientano verso una disfunzione ovulatoria.
Rif.: [1, 3]
Le cause variano in base all'età della paziente. In età riproduttiva, le più frequenti sono la disfunzione ovulatoria (particolarmente nelle adolescenti), il sanguinamento iatrogeno correlato a contraccettivi ormonali o terapia anticoagulante, polipi endometriali e fibromi uterini. Le alterazioni endocrine (PCOS, tireoide, iperprolattinemia) sono da escludere sistematicamente.
In postmenopause, endometrial atrophy is the most common cause, followed by endometrial carcinoma — present in approximately 9% of women with postmenopausal bleeding — and endometrial or cervical polyps. The FIGO PALM-COEIN system systematically classifies all possible etiologies in non-pregnant women of reproductive age.
Rif.: [1, 2, 4, 6]
Any postmenopausal bleeding richiede valutazione tempestiva per escludere il carcinoma endometriale. In età fertile, un sanguinamento che imponga il cambio dell'assorbente ogni 1–2 ore, persista oltre 7 giorni o si associ a dolore pelvico, anemia o altri segni sistemici deve essere valutato senza ritardo.
Additional warning signs include: persistent bleeding despite medical therapy, age ≥60 years with menstrual abnormality, pelvic pain, abdominal distension, or early satiety as possible expressions of advanced disease.
Rif.: [1, 6, 9]
La valutazione iniziale prevede un esame pelvico per escludere origini cervicali o vaginali, seguito da ecografia transvaginale come esame di primo livello. Uno spessore endometriale (SE) ≤4 mm presenta un valore predittivo negativo >99% per carcinoma endometriale e consente, nella maggior parte dei casi, di rassicurare la paziente dopo l'esame pelvico.
Uno spessore >4 mm, un sanguinamento persistente o ricorrente — anche con SE ≤4 mm — o la presenza di fattori di rischio elevati (obesità, estrogeni non bilanciati, diabete mellito tipo 2, PCOS, familiarità significativa) richiedono biopsia endometriale, preferibilmente mediante Pipelle, per escludere neoplasia.
Rif.: [6, 7, 8]
Quantitative beta-hCG is the first test to perform in all sexually active women of reproductive age with vaginal bleeding or abdominal pain, even with prior tubal ligation. Transvaginal ultrasound is the second step: an intrauterine pregnancy is identifiable at 5–6 weeks or with beta-hCG ≥2,500 mIU/mL.
In assenza di evidenza ecografica di gravidanza intrauterina con beta-hCG >3.500 mIU/mL, la probabilità di gravidanza ectopica è elevata. I dosaggi seriali ogni 48 ore sono fondamentali: un incremento atteso minimo in 48h è del 49% per hCG iniziale di 3.000 mIU/mL. Valori stabili o decrescenti non escludono la gravidanza ectopica, poiché la rottura tubarica può avvenire anche con hCG in calo.
Rif.: [10, 11, 12]
Pregnancy testing is mandatory in all sexually active women of reproductive age. First-level tests include TSH (to exclude thyroid dysfunction), prolactin to be confirmed fasting if elevated, and complete blood count in cases of heavy bleeding to assess for possible iron-deficiency anemia.
La biopsia endometriale è indicata nelle donne con fattori di rischio per iperplasia o carcinoma endometriale, nelle donne in premenopausa con età >45 anni e AUB persistente, in caso di sanguinamento postmenopausale persistente e in caso di mancata risposta alla terapia medica.
Rif.: [1, 4]
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Abnormal uterine bleeding may have diverse causes and require a targeted diagnostic pathway. Prof. Di Donato evaluates each case individually, integrating the clinical history with the most appropriate instrumental examinations to define the cause and optimal treatment.
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