Definizione e classificazione
L'endometriosi è una patologia cronica a carattere infiammatorio, definita dalla presenza di tessuto endometriale al di fuori della cavità uterina. L'endometrio, che riveste fisiologicamente l'interno dell'utero, è un tessuto estrogeno-dipendente, la cui crescita e attività sono regolate dalla stimolazione ormonale.
L'endometriosi interessa circa il 10% delle donne in età riproduttiva e tende a ridursi dopo la menopausa. In molte pazienti rappresenta una causa rilevante di dolore addomino-pelvico cronico e può associarsi ad altre comorbilità, tra cui l'infertilità.
In relazione alla sede del tessuto endometriale ectopico, si distinguono forme genitali ed extragenitali.
Endometriosi genitale
Può manifestarsi in forma interna, definita adenomiosi, quando il tessuto endometriale interessa il miometrio, oppure coinvolgere altre strutture dell'apparato genitale femminile, tra cui ovaie, legamenti uterosacrali, cavo del Douglas, fornici vaginali, portio, vagina, vulva, perineo e legamento rotondo.
Endometriosi extra-genitale
È localizzata al di fuori dell'apparato genitale e può interessare l'intestino, il diaframma e l'apparato urinario, in particolare vescica e ureteri.
Endometriosi iatrogena
Consiste nella localizzazione di tessuto endometriale in corrispondenza di cicatrici chirurgiche, in seguito a taglio cesareo o ad altri interventi ginecologici.
Eziologia
L'eziologia dell'endometriosi non è stata ancora chiarita in modo definitivo; tuttavia, sono state proposte diverse ipotesi patogenetiche.
Teoria della mestruazione retrograda
Sostiene che cellule endometriali provenienti dalla cavità uterina possano raggiungere sedi ectopiche durante il flusso mestruale, impiantandosi su superfici peritoneali e ovariche.
Teoria della metaplasia celomatica
Ipotizza lo sviluppo di tessuto endometriale o simil-endometriale al di fuori dell'utero, a partire da altri gruppi cellulari, sotto l'influenza di fattori ormonali o immunologici.
Teoria del trasporto linfatico-vascolare
Secondo questa ipotesi, le cellule endometriali possono diffondersi attraverso la circolazione ematica o linfatica, spiegando le rare localizzazioni a distanza come quella diaframmatica o polmonare.
Tolleranza immunitaria
Propone che l'endometriosi possa derivare da una ridotta capacità di clearance peritoneale delle cellule endometriali provenienti dalla mestruazione retrograda, in relazione ad alterazioni dei normali meccanismi immunologici.
Sintomi
La presentazione clinica dell'endometriosi è eterogenea. In alcuni casi la malattia può essere asintomatica; più frequentemente si associa alle seguenti manifestazioni:
(mestruazioni dolorose)
cronico
(dolore durante i rapporti)
Nelle forme extragenitali possono comparire sintomi urinari, quali dolore alla minzione, urgenza minzionale e insufficienza renale in caso di interessamento del tratto urinario, oppure sintomi intestinali, come diarrea, tenesmo, sanguinamento rettale e occlusione intestinale in caso di coinvolgimento intestinale.
L'intensità dei sintomi non correla necessariamente con l'estensione della malattia: pazienti con endometriosi severa possono presentare sintomatologia modesta, mentre donne con forme apparentemente lievi possono riferire disturbi altamente invalidanti. L'endometriosi è considerata una malattia ad elevato impatto sociale, per le ripercussioni sulla qualità di vita, sulle relazioni personali e sulla produttività.
Diagnosi
La diagnosi di endometriosi si basa su un'accurata anamnesi, sull'esame ginecologico e sull'impiego di indagini strumentali quali ecografia, risonanza magnetica, dosaggio plasmatico del CA125 e laparoscopia. Il primo livello diagnostico è rappresentato dalla visita ginecologica associata a ecografia transvaginale, che consente di valutare il coinvolgimento dell'apparato genitale, come la presenza di formazioni cistiche ovariche, e l'eventuale infiltrazione delle strutture adiacenti.
Qualora tale indagine risulti negativa in presenza di un forte sospetto clinico, è possibile procedere con una risonanza magnetica, utile nella valutazione degli impianti peritoneali, dell'endometriosi del retto-sigma, della regione ileocecale e delle lesioni dell'apparato urinario. La metodica diagnostica più accurata è la laparoscopia, procedura chirurgica mininvasiva che prevede l'introduzione nella cavità addominale, attraverso piccole incisioni cutanee, di una strumentazione dotata di telecamera, consentendo sia la conferma diagnostica sia il trattamento chirurgico.
Un esame che può risultare utile è il dosaggio del CA125, marcatore spesso aumentato nelle pazienti con endometriosi. Valori elevati, tuttavia, possono essere riscontrati anche in altre condizioni, incluse neoplasie e quadri infiammatori, motivo per cui non viene utilizzato come test diagnostico. Può invece avere un ruolo nel follow-up, poiché i livelli sierici possono correlare con lo stadio di malattia, con la risposta alla terapia e con l'identificazione di eventuali recidive dopo trattamento medico o chirurgico.
Classificazione per stadi
L'endometriosi può essere classificata in base alla gravità in quattro stadi:
Terapia medica
La scelta del trattamento dipende dalla severità dei sintomi, dall'estensione e dalla localizzazione della malattia, dal desiderio di gravidanza e dall'età della paziente. Nei casi di endometriosi minima o lieve, l'indicazione principale è rappresentata dalla terapia medica, finalizzata a ridurre la produzione di estrogeni e, di conseguenza, a limitare sia la crescita sia l'attività infiammatoria del tessuto endometriosico.
Confronto tra contraccettivi orali combinati, progestinici e sistema intrauterino — evidenze da network meta-analisi e studi randomizzati recenti
Non esiste una classifica definitiva di efficacia tra i diversi contraccettivi orali combinati (COC) e tra i diversi progestinici per l'endometriosi, poiché le evidenze disponibili mostrano nel complesso efficacia simile tra le varie formulazioni. Alcuni studi recenti suggeriscono però differenze rilevanti legate al tipo di estrogeno impiegato, alla tollerabilità e alla persistenza terapeutica.
Una network meta-analisi su 1680 donne ha mostrato che tutti i COC riducono significativamente il dolore pelvico rispetto al placebo (riduzione media: 15,1 punti su scala VAS 0–100), senza differenze sostanziali tra formulazioni. Anche i progestinici hanno dimostrato un beneficio significativo. I risultati per le principali opzioni sono:
| Opzione | Formulazione | Riduzione VAS (95% CI) |
|---|---|---|
| Sistema intrauterino al levonorgestrel | 52 mg | −17,7 punti (−25,5 / −9,8) |
| Progestinici intramuscolo | Medrossiprogesterone acetato 150 mg ogni 3 mesi | −13,2 punti (−16,2 / −10,1) |
| Progestinici orali | Norethindrone acetato, medrossiprogesterone acetato, dienogest, drospirenone | −12,6 punti (−15,3 / −9,8) |
Rif.: [1]
Uno studio comparativo del 2025 ha evidenziato che i COC contenenti estradiolo naturale (E2) o estetrol (E4) potrebbero essere più efficaci dei COC con etinilestradiolo nel trattamento del dolore pelvico cronico. L'estetrol 15 mg/drospirenone 3 mg ha mostrato un miglioramento simile al dienogest a 3 e 6 mesi, e superiore ai COC con estradiolo naturale a 6 mesi. I COC con etinilestradiolo hanno mostrato l'efficacia più contenuta. Una revisione Cochrane ha tuttavia concluso che le prove comparative dirette tra diversi COC restano insufficienti per stabilire una gerarchia definitiva.
Rif.: [2, 3]
Uno studio randomizzato del 2025 su dienogest vs norethindrone acetato ha dimostrato che entrambi riducono efficacemente il dolore (punteggi di dismenorrea che raggiungono 0,00 in entrambi i gruppi a 12 mesi). Il norethindrone acetato 5 mg/die ha mostrato maggiore riduzione degli endometriomi (p=0,037) e tasso di abbandono inferiore (23,3% vs 47,5% a 6 mesi). Un studio italiano ha riportato soddisfazione clinica simile (71% vs 72%), ma il dienogest è risultato meglio tollerato (80% vs 58%). Nelle pazienti con endometriomi ovarici, il dienogest ha mostrato maggiore riduzione sintomatologica. Rispetto al medrossiprogesterone acetato, il dienogest ha dimostrato una riduzione del dolore significativamente superiore in alcune casistiche post-chirurgiche.
Rif.: [4, 5, 6, 7]
Il dienogest è tra i progestinici più studiati nell'endometriosi. Aumenta l'espressione del recettore PR-B nel tessuto endometriosico, contrastando la resistenza al progesterone. In diversi studi randomizzati ha mostrato un'efficacia sovrapponibile agli agonisti del GnRH con profilo di tollerabilità più favorevole. Una network meta-analisi del 2025 lo ha identificato tra i trattamenti farmacologici con il supporto scientifico più solido per il dolore correlato all'endometriosi.
Rif.: [8, 9]
Il LNG-IUS ha mostrato la maggiore riduzione del dolore nella network meta-analisi (−17,7 punti). I dati a lungo termine documentano un'efficacia sostenuta fino a 10 anni, con il 91,5% delle pazienti che mantiene il trattamento oltre i 5 anni (vs 21,9% con COC o dienogest), minori effetti collaterali sistemici e migliore persistenza terapeutica. Non rappresenta tuttavia il trattamento di scelta per gli endometriomi ovarici, poiché non sopprime costantemente l'ovulazione.
Rif.: [1, 10]
Per i COC, l'uso continuo è superiore a quello ciclico nel controllo del dolore: dismenorrea residua 9,4% vs 20,9%, dolore pelvico non mestruale 9,4% vs 23,9%. Sono pertanto preferibili le formulazioni monofasiche. Per i progestinici, le differenze principali riguardano tollerabilità, costo, via di somministrazione e persistenza. Una quota compresa tra l'11% e il 34% delle pazienti non risponde alle terapie ormonali di prima linea, per possibile resistenza al progesterone o effetti collaterali non tollerabili.
Rif.: [1, 8, 11]
Sulla base delle evidenze attuali, i COC contenenti estradiolo naturale o estetrol rappresentano una prospettiva emergente. Tra i progestinici, il dienogest e il sistema intrauterino al levonorgestrel sono le opzioni con il supporto scientifico più solido. La scelta terapeutica deve essere individualizzata sulla base del quadro clinico, del fenotipo di malattia, della tollerabilità e del desiderio riproduttivo.
Evidenze su terapie adiuvanti per il dolore cronico pelvico: dall'uso selezionato dei neuromodulatori al ruolo degli integratori
I neuromodulatori non sono una terapia di prima linea dell'endometriosi, ma possono avere un ruolo nei fenotipi di dolore persistente con componente neuropatica o nociplastica, o nel dolore pelvico cronico refrattario alle terapie ormonali e/o chirurgiche. Il razionale biologico è solido: una quota di pazienti con endometriosi sviluppa sensibilizzazione centrale che riduce la risposta alle terapie lesion-directed. In pratica clinica, i neuromodulatori hanno più senso quando il dolore appare "disaccoppiato" dal ciclo, con allodinia, iperalgesia, comorbidità dolorose sovrapposte o persistenza dopo chirurgia.
Tra i farmaci, amitriptilina, duloxetina e venlafaxina mostrano segnali clinici più favorevoli, mentre l'uso empirico di gabapentin è stato fortemente ridimensionato dal trial randomizzato multicentrico GaPP2 (Lancet 2020), che non ha evidenziato beneficio clinicamente rilevante nel dolore pelvico cronico femminile e ha registrato più eventi avversi rispetto al placebo. Le linee guida SOGC 2024 raccomandano di considerare triciclici per il dolore neuropatico pelvico e SNRI in casi selezionati, ma sconsigliano il gabapentin come scelta di routine.
L'evidenza complessiva sui neuromodulatori nel dolore pelvico cronico femminile resta di qualità bassa-moderata; i risultati più favorevoli derivano soprattutto da studi di piccole dimensioni. Il loro impiego è appropriato in un contesto multidisciplinare del dolore, non come trattamento standard dell'endometriosi.
Le linee guida ESHRE 2022 affermano esplicitamente che nessun intervento nutrizionale specifico può essere raccomandato per ridurre il dolore o migliorare la qualità di vita nelle donne con endometriosi, per insufficienza e eterogeneità delle prove disponibili. I principali integratori studiati sono:
| Integratore | Evidenza disponibile |
|---|---|
| N-acetilcisteina (NAC) | Segnale clinico più interessante tra i supplementi: alcuni studi riportano riduzione del dolore e delle dimensioni degli endometriomi, ma la qualità dell'evidenza resta bassa (studi piccoli o osservazionali). |
| Omega-3 / fish oil | Possibile beneficio modesto sul dolore in review preliminari, ma il trial randomizzato SAGE (AJCN 2020) non ha dimostrato un vantaggio netto rispetto al placebo. |
| Vitamina D | Razionale immuno-infiammatorio solido, dati clinici contraddittori; alcuni trial riportano riduzione del dolore, altri risultati analoghi al placebo. |
| Curcumina | Forte razionale preclinico anti-infiammatorio; un trial triple-blind non ha mostrato beneficio chiaro, mentre uno studio add-on a dienogest ha riportato miglioramenti su dolore e qualità di vita. |
| Antiossidanti (vit. C ed E) | Meta-analisi di RCT del 2024: possibile riduzione dei sintomi dolorosi, ma con forte eterogeneità e certezza delle prove bassa-moderata. |
Neuromodulatori: da considerare solo in pazienti selezionate con sospetta componente neuropatica o dolore persistente non spiegato dal carico anatomico; evitare l'uso empirico routinario di gabapentin. Integratori: nessuno è raccomandabile come standard di cura; NAC, omega-3 e vitamina D restano opzioni adiuvanti da discutere caso per caso, chiarendo i limiti delle prove. La strategia con evidenza più solida resta la valutazione del fenotipo del dolore, la terapia ormonale appropriata e l'approccio multidisciplinare.
| Opzione | Possibile ruolo clinico | Qualità evidenza | Messaggio pratico |
|---|---|---|---|
| Neuromodulatori orali (amitriptilina, duloxetina, venlafaxina) |
Dolore persistente con componente neuropatica/nociplastica o CPP refrattario | Bassa–moderata | In setting multidisciplinare; gabapentin non routinario |
| Gabapentin | Ridimensionato dal trial GaPP2 (Lancet 2020); no beneficio rilevante nel CPP femminile | Moderata (negativa) | Non raccomandato di routine; più eventi avversi vs placebo |
| NAC | Segnale favorevole su dolore e dimensioni endometrioma | Bassa | Interessante come add-on; non raccomandabile universalmente |
| Vitamina D | Dati contrastanti; alcuni studi positivi, altri analoghi al placebo | Bassa | Correggere deficit documentato; non come terapia specifica |
| Omega-3 / fish oil | Possibile beneficio modesto sul dolore; SAGE trial non conferma | Bassa | Non raccomandabili di routine |
| Antiossidanti (vit. C, E) | Meta-analisi 2024: possibile riduzione del dolore, forte eterogeneità | Bassa–moderata | Promettenti, ma prove ancora insufficienti |
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica è riservata ai casi di endometriosi severa, nelle pazienti non responder alla terapia farmacologica, in presenza di distorsione dell'anatomia pelvica, aderenze, ostruzione intestinale o coinvolgimento ostruttivo del tratto urinario. L'intervento viene eseguito per via laparoscopica.
Il trattamento può inizialmente essere conservativo, mediante cauterizzazione dei focolai endometriosici, procedura che si associa a un incremento del tasso di fertilità e a una riduzione del dolore, pur con possibile ricomparsa dei sintomi in alcuni casi.
Quando la malattia presenta un quadro severo, con persistenza di sintomi debilitanti nonostante terapia medica e chirurgia conservativa, può rendersi necessaria una chirurgia definitiva. Questa consiste nella rimozione dell'utero (isterectomia), con conservazione di tube e ovaie nelle donne in età fertile, oppure nella rimozione dell'utero, delle tube e delle ovaie (isterectomia con salpingo-ovariectomia) nelle donne in età post-menopausale.
L'isterectomia con salpingo-ovariectomia associata all'escissione completa di tutti i focolai di endometriosi presenta un tasso di guarigione pari al 90%.
Per informazioni sulla visita ginecologica e il percorso diagnostico iniziale per l'endometriosi, visita il portale dedicato alla ginecologia clinica di base.
iltuoginecologo.it → Ginecologia clinica
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