Definizione

L’endometriosi è una patologia cronica e infiammatoria caratterizzata dalla disseminazione dell’endometrio, tonaca mucosa che riveste internamente la cavità uterina, al di fuori dell’utero.

L’endometrio uterino è un tessuto estrogeno-dipendente, ossia la crescita e lo sviluppo sono influenzati dalla produzione ormonale.

L’endometriosi colpisce il 10 % delle donne durante l’età fertile e tende a regredire nel periodo post menopausale. In molte pazienti rappresenta la prima causa di dolore addominale cronico e altre comorbilità, inclusa l’infertilità.

In base alla localizzazione del tessuto endometriale ectopico si può distinguere un’endometriosi genitale e una extra-genitale.

• Endometriosi genitale: si può presentare o con una forma interna nota come adenomiosi nella quale la localizzazione del tessuto endometriale è a livello della tonaca muscolare dell’utero o si può manifestare con coinvolgimento delle altre strutture che compongono l’apparato genitale femminile: ovaio, legamenti uterosacrali, cavo di Douglas, fornici, portio, vagina, vulva, perineo e legamento rotondo.

• Endometriosi extra-genitale: localizzata al di fuori dell’apparato genitale, con disseminazione a livello intestinale, del diaframma e dell’apparato urinario (vescica e ureteri).

• Endometriosi iatrogena: disseminazione di tessuto endometriale su cicatrici chirurgiche successive a taglio cesareo o altri interventi ginecologici.

Eziologia

L’eziologia dell’endometriosi è ancora sconosciuta, tuttavia esistono diverse ipotesi:

• Teoria della mestruazione retrograda: afferma che le cellule endometriali migrino dalla cavità uterina durante le mestruazioni in sedi ectopiche.

• Teoria della metaplasia celomatica: ipotizza che un tessuto endometriale o simil endometriale si sviluppi al di fuori dell’utero, sotto stimoli ormonali o immunologici, partendo dagli altri gruppi cellulari che fanno parte di altri organi o apparati.

• Teoria del trasporto linfatico-vascolare: secondo cui le cellule endometriali possono diffondere per via ematica o linfatica.

• Tolleranza immunitaria: ipotizza che l’endometriosi derivi da una ridotta clearance peritoneale delle cellule endometriali provenienti dal flusso mestruale retrogrado per alterazione dei normali meccanismi immunologici.

Sintomi

La presentazione clinica dell’endometriosi è eterogenea. Può essere asintomatica ma in genere si presenta con sintomi quali:

• Dismenorrea (mestruazioni dolorose) nel 90 % dei casi

• Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) nel 76 %

• Dolore pelvico cronico nel 77%

• Infertilità nel 50 %

• Nelle forme extra-intestinali può presentarsi con minzione dolorosa, urgenza urinaria e insufficienza renale per coinvolgimento del tratto urinario oppure con diarrea, tenesmo, perdita di sangue nelle feci, occlusione intestinale per coinvolgimento intestinale.

La sintomatologia non è correlata con la gravità: donne con quadro di endometriosi severa possono avere una sintomatologia lieve e donna con lieve evidenza di endometriosi possono avere una sintomatologia invalidante. È considerata una malattia sociale in quanto impatta sulla qualità di vita della donna, sulle relazioni interpersonali sulla produttività.

Diagnosi

La diagnosi viene posta dopo un’accurata anamnesi con l’esame ginecologico, l’ecografia, risonanza magnetica, dosaggio plasmatico del CA125, laparoscopia. Il primo step da eseguire è la visita ginecologica con ecografia transvaginale attraverso la quale si può valutare il coinvolgimento dell’apparato genitale come formazioni cistiche a livello dell’ovaio e l’infiltrazione delle aree adiacenti.

Qualora quest’indagine sia negativa ma c’è un forte sospetto clinico di endometriosi di può procedere con l’esecuzione di una RM utile per la valutazione degli impianti peritoneali, endometriosi del retto-sigma, ileocecali e lesioni urinarie. La tecnica diagnostica più accurata è rappresentata dalla laparoscopia, una tecnica chirurgica mininvasiva che consiste nell’introduzione nella cavità addominale attraverso piccoli tagli cutanei di una specifica strumentazione dotata di telecamera permettendo sia la diagnosi che l’intervento.

Un esame utile è il dosaggio del CA 125, marcatore che è aumentato nelle pazienti con endometriosi. Tuttavia valori elevati si riscontrano anche in altre situazioni quali tumori e altri quadri infiammatori pertanto non viene utilizzato per la diagnosi ma può essere utile per il follow up in quanto i livelli sierici possono essere collegati con lo stadio della malattia, con la riposta alla terapia e può essere utilizzato come rilevatore delle recidive dopo trattamento medico e chirurgico.

L’endometriosi può essere classificata in base alla gravità in 4 diversi stadi:

• Stadio I: Endometriosi minima con pochi impianti superficiali

• Stadio II: Endometriosi lieve con più impianti e più profondi

• Stadio III: Endometriosi moderata: impianti profondi, endometriomi (cisti ovariche endometriosiche) su una o entrambe le ovaie e alcune tenui aderenze.

• Stadio IV: Molti impianti profondi, endometriosi voluminosi su una o entrambe le ovaie con aderenze strette.

Terapia medica

La scelta del trattamento dipende dalla severità dei sintomi, l’estensione e la localizzazione della malattia, il desiderio di gravidanza e l’età della paziente.

In casi di endometriosi minima o lieve l’indicazione è il trattamento medico il cui scopo è quello di ridurre la produzione di estrogeni riducendo sia lo sviluppo che l’infiammazione del tessuto endometriosico.

La terapia di prima linea è rappresentata da progestinici o estroprogestinici che portano a una riduzione della dismenorrea (dolore intenso durante la mestruazione) e del dolore cronico nel 60 -95% dei casi. Il 25% tuttavia però non risponde e altre presentano effetti collaterali quali sanguinamento, tensione mammaria, nausea e cefalea.

Nelle pazienti che non rispondono a questa prima linea di trattamento si tenta un trattamento di seconda linea con agonisti del GnRH i quali attraverso un complesso meccanismo di feedback negativo vanno a inibire la produzione di estrogeni da parte dell’ovaio. Uno dei maggiori svantaggi di questa terapia è che però non possono essere somministrati per via orale ma solamente per via intramuscolare, parenterale, sottocutanea, intravaginale o attraverso formulazioni di spray nasali.

Farmaci di terza linea sono rappresentati dagli inibitori dell’aromatasi: anche questi intervengono sull’inibizione di un enzima deputato alla produzione di estrogeni. Vengono somministrati con i contraccettivi o con gli agonisti del GnRH. Hanno minimi effetti collaterali quali osteoporosi, secchezza vaginale, nausea insonnia e cefalea.

In alcuni casi la terapia può essere effettuata con i FANS: in questo caso però bisogna tenere in considerazione che si tratta una terapia sintomatica che va ridurre il dolore ma non agisce sulla causa della malattia.

Terapia chirurgica

È riservato ai casi di endometriosi severa nelle pazienti che non rispondono ai farmaci con distorsione dell’anatomia pelvica, adesioni, ostruzione del tratto intestinale o urinario. Viene effettuata per via laparoscopica. Il trattamento può essere inizialmente conservativo con la cauterizzazione dei foci endometriosici, procedura che ha portato ad un aumento del tasso di fertilità e riduzione del dolore anche se in alcuni casi è stata dimostrata una ricorrenza di sintomi. Quando il quadro di malattia è severo con la persistenza di sintomi debilitanti dopo terapia medica e chirurgia conservativa si procede con una chirurgia definitiva che consiste nella rimozione dell’utero (isterectomia) con conservazione delle tube e dell’ovaio nelle donne in età fertile e rimozione dell’utero, delle ovaie e delle tube (isterectomia con salpingovarectomia) nelle donne in età post-menopausale. L’isterectomia con salpingoovarectomia con escissione totale di tutti i foci di endometriosi mostra un tasso di guarigione del 90 %.